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| 氏名 |
電話番号 |
| 住所 |
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注文商品
に○印を |
商 品 名 |
容 量 |
価 格 |
注文
数 |
金 額 |
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芭蕾特効去皺膏 |
３０ｇ |
２，５００円 |
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迷奇防皺護膚乳液 |
１００ｇ |
２，２００円 |
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迷奇高級糸素美容蜜 |
４０ｇ |
２，２００円 |
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迷奇高級神奇美容蜜 |
４０ｇ |
２，２００円 |
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大宝眼角皺紋蜜 |
２０ｇ |
２，０００円 |
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| 健美ショップ |
FAX ０５４７−３８−1411 |
| 静岡県島田市阪本７５２−１３ |
電話 ０５４７−３８−１４１１ |
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